Лікувальний підрозділ №7

Професор Олександр Андрійович Жернов  — завідувач відділенням.

Клініка є першим та єдиним лікувальним закладом, що спеціалізується на пластичній, реконструктивній, відновлювальній хірургії післяопікових, посттравматичних деформацій тулуба, голови, кінцівок, а також гнійно-запальних процесів після перенесених травм, опіків та онкологічних захворювань, наслідків променевих уражень, трофічних виразок, діабетичних ускладнень як у дорослих пацієнтів, так і у дітей.

Відновлювальна та реконструктивна хірургія — це область хірургії, що використовує оперативні методи лікування хворих з дефектами тканин, деформаціями та порушеннями функції різних частин тіла. У це поняття входять пластична реконструктивна та пластична естетична хірургія.

Пластична хірургія виконує операції, переважно пов’язані зі зміщенням чи переміщенням тканин до створення нових форм. Пластична реконструктивна хірургія — зміна взаємин анатомічних структур сегмента для відновлення його нормальної функції та (або) форми, втрачених внаслідок травми чи захворювання. Операції проводять із приводу травм і наслідків ушкоджень, а також при вроджених деформаціях і потворності, що супроводжуються дефектом чи надлишком тканин.

Реконструктивно-відновна хірургія охоплює питання не лише пластичної хірургії, а й аспекти інших хірургічних дисциплін, що пов’язано з різноманіттям ушкоджень при травмах та захворюваннях. Це дає підстави відносити її до однієї з великих гілок хірургії. Знання методів та принципів реконструктивно-відновної хірургії дозволяє нам на сучасному етапі відновлювати не лише шкірні покриви, а й пошкоджені глибокі утворення з відновленням функціональних порушень та гарним косметичним ефектом.

Методи реконструктивної та відновлювальної хірургії

Від методу закриття дефектів тканин багато в чому залежить можливість відновлення втрачених функцій кінцівок та інших сегментів. На сьогодні відновна хірургія має у своєму розпорядженні досить широкий арсенал різних методів шкірної пластики.

Реконструктивно-відновна хірургія наслідків травм та опіків полягає у реконструктивному відновленні анатомічних взаємовідносин та функцій уражених сегментів та включає усунення відомості в суглобі, максимальне відновлення рухів та пластиці дефекту покривних тканин. Усунення рубцевого стягнення здійснюється шляхом висічення або розсічення рубців. Одночасно виконується рересація у суглобі та відновлення глибоких анатомічних структур. Закриття ран здійснюється одним із видів шкірної пластики.

Вільна пластика шкірним трансплантатом і складним клаптем з використанням мікросудинного шва, місцева шкірна пластика, клаптева пластика з використанням тканин із суміжних або віддалених ділянок на постійній або тимчасовій судинній ніжці, пластика розтягнутими клаптями, пластика з використанням ксенотрансплантів.

Терміни здійснення пластики глибоких дефектів відіграють велику роль у запобіганні вторинному некрозу глибоких структур. Відновлення дефекту повинно виконуватися у ранні терміни з використанням повноцінних тканин з переважно осьовим типом живлення. Це дозволяє сподіватися на феномен реваскуляризації або відносної гіпероксидації тканин, що перебувають у стані гострої або підгострої ішемії. Вчасно та успішно проведені операції частіше дозволяють уникнути необхідності реконструктивних втручань надалі.

Для розв’язання проблеми дефіциту тканин використовується метод розтягування тканин, заснований на тому, що м’які тканини під впливом внутрішніх і зовнішніх навантажень здатні змінювати свою початкову форму і розміри. При цьому колір, чутливість, структура і волосяний покрив розтягнутих тканин наближається до властивості тканин ділянки, що заміщується.

Розширювачі тканин мають різні розміри та конфігурацію. Однак, прямокутні розширювачі призводять до більшого приросту тканин ніж будь-який інший.

Одним з механізмів реалізації адаптаційно-пристосувальної реакції при розтягуванні є посилення васкуляризації клаптів за рахунок капсули, що формується навколо розширювача. Це зумовлює велику пластичність та життєздатність розтягнутих клаптів у порівнянні зі звичайними. Для збільшення виживання та площі розтягнутих клаптів здійснюється розтягнення тканин, що містять власні судини. Метод розтягування тканин дозволяє заміщати великі дефекти у різних ділянках тіла людини.

Використання методів реконструктивно-відновної хірургії

Для лікування опікових, травматичних уражень, онкологічних захворювань використовують сучасні методи діагностики, нові технології лікування, але, попри це, ускладнення ще мають місце. До таких процесів відносяться післяопікові, посттравматичні деформації тулуба, голови, кінцівок, а також гнійно-запальні процеси після перенесених травм, опіків та онкологічних захворювань, наслідків променевих уражень, трофічних виразок, діабетичних ускладнень, а також вроджені захворювання, такі як пігментний невус, гемангіоми, нейрофіброми тощо. На тлі виражених рубцевих трансформацій тканин, порушень трофіки ці процеси мають тривалий перебіг, що призводить до виснаження пацієнтів та значно погіршує якість життя.

Сучасні методи хірургічного лікування післяопікових рубцевих деформацій

Мета хірургічного лікування післяопікових рубців полягає в оптимальному заміщенні тканин та мінімальному пошкодженні в донорській ділянці при повному збереженні функції та відновленням естетичних властивостей ураженої ділянки. Це досягається шляхом розсічення чи висічення рубця і закриття новоутвореного дефекту аутологічними тканинами. Рубцеві ураження, що покривають великі ділянки являють собою особливу проблему оскільки при виконанні видалення рубців утворюється великий дефект.

Напрями реконструктивно-відновної хірургії

• Черепно-лицева хірургія.
• Хірургія кисті.
• Пластична хірургія вроджених вад та дефектів:
  • полідактилія.
  • синдактилія.
  • пігментні невуси.
  • гемангіоми.
• Реконструктивна хірургія рубцевих контрактур та деформацій:
  • післяопераційні.
  • келоїдні.
  • гіпертрофічні.
  • післяопікові.
• Хірургія пухлин м’яких тканин.
• Пластика розширеними тканинами (балонна пластика).
• Пластична естетична хірургія:
  • блефаропластика.
  • абдомінопластика.
  • мамопластика.
  • ліпосакція.
  • ліпофілінг.
  • плазмоліфтинг.

Реконструкція склепіння черепа

Реконструкція склепіння черепа зазвичай має дві основні цілі — відновлення функції, що вимагає закриття дефекту повношаровими м’якими тканинами та покращення естетичних потреб шляхом відновлення волосяного покриву.

Волосяний покрив склепіння черепа за кількісним складом закладається при народженні, тому ідеальним рішенням відновлення алопецій є перерозподіл ділянок волосяного покриву, що залишилися. Невеликий дефект алопеції може бути відновлений шляхом зшивання країв рани або численними видами шкірних клаптів голови. Однак, дефект розмірами понад 3 см закрити за допомогою традиційних методів проблематично, що пов’язано зі скороченням клаптів та труднощами первинної пластики донорської ділянки. При нестачі місцевих тканин для усунення дефекту використовуються дистантні клапті або трансплантація волосяних цибулин. Однак, якщо рубцеві тканини в області дефекту нестабільні (запально-проліферативний процес, тонкий аутодермотрансплантат, що прилягає до кісток черепа), то трансплантація волосся стає молоефективною через велику можливість загибелі волосяних трансплантатів.

Розвиток методу розтягування тканин відкрив нову еру в реконструкції рубцевих дефектів склепіння черепа і, зокрема, алопеції, так як це забезпечує природний волосяний покрив голови з прийнятною щільністю волосся. Зараз вважається, що площу алопеції 50% і більше площі шкіри голови можна відновити за допомогою багатоетапного або послідовного розтягування тканин.

Реконструкція шкірно-хрящового дефекту верхівки та крил носа

Понівечений ніс являє важку психологічну травму особистості, створює проблеми самоідентичності, перешкоджає нормальному соціальному контакту. Руйнування носа виникає внаслідок травматичних уражень, опіків, відморожень, гнійно-септичних процесів, укусів тварин тощо. Залежно від величини дефекту носа, стану оточуючих тканин використовують різні тактики та методи реконструктивних та естетичних операцій.

Основними вимогами до пластичного матеріалу є його близькість за фізіологічними та текстуальними властивостями до тканин носа. В реконструктивній хірургії носа використовують шкірні трансплантати, місцеві та регіональні клапті. Однак, для закриття великих дефектів носа таких клаптів недостатньо. Для цього застосовують клапті лобової ділянки, шкіра якої найбільш відповідає покривам носа. Підставою для формування клаптів лобової ділянки є один з основних лицьових судин чи судин шкіри голови.

Найбільш придатним пластичним матеріалом для відтворення носа є тканини лобової ділянки. Вони мають багатошарову структуру і складаються зі шкіри, підшкірної клітковини, лобного м’яза та тонкого шару пухкої сполучної тканини. Таким чином, лобовий клапоть є міофасціокутанним, а, завдяки власної васкуляризації з декількох джерел — осьовим. Це дозволяє використати парамедіальний клапоть на медіальній ніжці з живленням від гілок надблокової, надочноямкової артерій і задньої артерії носа, а також повздовжній клапоть лоба на латеральній ніжці з живленням від лобової гілки поверхневої скроневої артерії. Другий вид клаптя може бути застосований для одночасного закриття дефекту виличної ділянки.

Хірургічне лікування післяопікових рубцевих деформацій та контрактур з використанням розтягнутих тканин

Метод розтягування тканин (РТ) у пластичній хірургії спрямований на досягнення не тільки функціональних, але й косметичних результатів відновлення дефектів. РТ, заснований на здатності м’яких тканин до адаптації під навантаженням, дозволяє збільшити обсяг тканин більше ніж удвічі без порушення кровообігу та деформації донорських ділянок.

Під час розтягування посилюється васкуляризація шкірних клаптів, що підвищує їх життєздатність. Включення специфічних судин покращує кровопостачання, а нові капілярні анастомози підвищують перфузію клаптя. Сучасні методи РТ дозволяють використовувати різні типи клаптів, що забезпечує індивідуальний підхід до пацієнтів та високі естетичні результати.

Хірургічне лікування дефектів тканин кисті та верхньої кінцівки

Дефекти м’яких тканин верхньої кінцівки після травм і опіків можуть призводити до інвалідності та зниження якості життя. Термічні ураження кисті є найпоширенішими та найтяжчими, спостерігаються у 10,4-30% постраждалих. Це викликає втрату працездатності і серйозні психічні розлади у 19-22,5% випадків. Сучасні технології лікування зменшили частоту опікових деформацій з 40-43% до 18-20%, проте часто потрібна хірургічна реабілітація через згинальні контрактури.

Ураження суглобів кисті становлять 49% випадків, часто виникає остеопороз і дегенеративно-дистрофічні зміни. Хірургічне лікування вимагає індивідуального підходу, щоб відновити функції і врахувати естетичні аспекти.

Реконструктивна хірургія постійно вдосконалюється, включаючи різні методи закриття дефектів, такі як шкірні трансплантати та клапті. Вибір методу залежить від втрати тканин і специфіки дефекту. Клаптева пластика місцевими чи вільними тканинами забезпечує краще кровопостачання, що важливо для складних дефектів, але необхідно враховувати текстуру та колір тканин для досягнення найкращого результату.

Хірургічне лікування дефектів кисті та дистальних відділів передпліччя

• Клапті кисті. Хірургічне лікування термічних уражень пальців являє головну роль у відновленні функції кисті. Для більш чіткого розуміння можливостей пластичного закриття дефектів на пальцях виділили 3 анатомічних частини:
  • дистальну — від прокимального міжфалангового суглоба (ПМФС) з включенням середньої та нігтьової фаланг.
  • середню — рівень ПМФС.
  • проксимальну — від ПМФС з включенням проксимальної фаланги.
• V-Y — клапоть ковзання. Застосування V-Y — клаптя показано для пластики поперечних чи косих дефектів фаланг пальців з оголенням кістки, а також для відновлення чутливості торців кукс пальців. Цей клапоть забезпечує повне відновлення м’яких тканин за текстуральними та сенсорними властивостями. Клапоть включає нейросудинні пучки які забезпечують його живлення та чутливість.
• Клапоть ділянки тенара. Показанням для застосування тенар-клаптя є долонні чи тильні дефекти нігтьових фаланг пальців завдяки його близькими текстуральними властивостями до тканин дефекту. Однак, при застосуванні клаптя необхідна тривала фіксація ушкодженого пальця і кисті у вимушеному положенні.
• Перехресний клапоть (cross-flap). Показанням для застосування цього клаптя є дефекти тканин середньої чи дистальної фаланг пальців. Найчастіше використовують 3 палець для закриття дефектів долонної поверхні 2 та 4 пальців. Формування клаптя здійснюють на тильній поверхні донорського пальця по шаблону ранового дефекту з наближенням до прямокутної форми. Розміри клаптя повинні трохи перевищувати розмір дефекту щоб уникнути надмірного крайового натягу при підшиванні. Пальці фіксуються один до одного окремими швами. Донорська ділянка закривається вільним трансплантатом. Через три тижні виконують другий етап — відсічення живлячої ніжки та моделювання клаптя.
• Острівцевий гомодигітальний клапоть. Клапоть базується на радіальному чи ліктьовому власному пальцевому судинному пучку і може формуватися як на проксимальній, так і на дистальній судинних ніжках. Показанням для застосування клаптя є дефекти середньої та нігтьової фаланг пальців, а також дистального міжфалангового суглоба (ДМФС) (на дистальній ніжці) та п’ястко-фалангового суглоба (ПФС) (на проксимальній ніжці). Клапоть формується на бічній поверхні проксимальної фаланги пальця після нанесення шаблону ранового дефекту.

Превентивна хірургія опіків

Превентивна хірургія опіків передбачає усунення дефектів шкірних покривів після травми. Операція може виконуватись у різні терміни, залежно від стану рани, і завжди завершується закриттям ранової поверхні. Методи закриття включають:

• Вільну шкірну пластику (розщепленим або повношаровим трансплантатом, складним клаптем з мікросудинним швом).
• Невільну шкірну пластику (місцева пластика, клапті на постійній або тимчасовій судинній ніжці з осьовими або випадковими судинами).
• Пластику розтягнутими клаптями.
• Використання ксенотрансплантатів або біологічних покриттів.

Раннє закриття дефектів якісними тканинами з осьовим типом живлення допомагає уникнути ускладнень і зменшити потребу у реконструктивних втручаннях.

Реконструктивна хірургія грудної залози

Лікування пацієнтів з великими та критичними опіками призвело до збільшення випадків деформацій різних ділянок тіла, особливо грудної залози (МЗ) у дівчаток і жінок. МЗ, як функціонально і естетично важлива частина тіла, сильно страждає від післяопікових деформацій, які проявляються рубцевими змінами тканин, сплощенням залози, появою локальних гриж паренхіми та пошкодженням сосково-ареолярного комплексу. Опіки в дитячому віці ускладнюють розвиток МЗ, що може призводити до гіпоплазії або аплазії.

Важливими факторами для розвитку деформацій є вік пацієнта та час, що минув після травми. Ці деформації вимагають не тільки функціональних, але й естетичних хірургічних втручань, зокрема реконструкції грудної залози. Вибір методу реконструкції залежить від локалізації рубців та наявності здорових тканин біля дефекту. Це визначає необхідність точної оцінки деформацій та здорових зон для проведення реконструкції.

Основою відновлення є анатомічні та функціональні особливості грудної залози та грудної клітки, що ускладнює відновлення об’єму грудей і сосково-ареолярного комплексу, особливо через наявність рубцевих тканин. Найефективнішим методом вважається заміщення рубцевих тканин здоровими, зокрема використання розтягнутих аутологічних тканин поблизу дефекту. Проте іноді обсягу цих тканин недостатньо, тому часто застосовуються комбіновані клапті.

Використання попередньо розтягнутих комбінованих клаптів з грудної клітки є успішним підходом для реконструкції МЗ, оскільки вони забезпечують достатню кількість пластичного матеріалу без значних дефектів у донорській зоні.

Множинна Y-V пластика для лікування післяопікових тотальних та субтотальних рубцевих деформацій тулуба та кінцівок

При тотальних та субтотальних рубцевих ураженнях виникають лінійні рубцеві тяжі різної довжини та ширини з утворенням контрактури з обмеженням рухів у суглобах кінцівок та тулубі, призводять до психологічних розладів. Кожний тип контрактури має специфічні особливості та клінічні ознаки, незалежно від місця і ступеня тяжкості і це є основою для діагностики, планування операції та вибору техніки.

Дефіцит поверхні тотальних рубцевих контрактур стає очевидним після розходження рубця при його розсічення і рана, що утворюється має різну форму і розміри. Закриття ранового дефекту здійснюється за допомогою шкірних трансплантатів, регіональних чи вільних клаптів. Серед різних методів, що використовуються для лікування рубцевих тяжів та контрактур Y-V пластика має певні переваги. На відміну від Z-пластики клапті не відокремлюються від основи, що не порушує їхнього живлення.

Крім цього Y-V пластику можливо використовувати при рецидивах контрактури уздовж попередніх післяопераційних рубців без ризику виникнення некрозів клаптів. Теоретичні розрахунки загальної результуючої довжини рубцевого тяжу складають його збільшення від 1,5 до 2 разів при ширині основи трикутників рівною ширині тяжу та довжини розрізу у їхніх верхівках. Однак в клініці збільшення довжини рубця досягається у межах від 1,16 до 1,67 разів. На відміну від Z-пластики кути і кількість Y-клаптів не відіграють ролі у кінцевому отриманні подовження рубця та ступеня контрактури. Цей принцип забезпечує гнучкість і варіабельність у плануванні оперативних втручань і не потребує додаткових трансплантацій шкіри.

При тотальних та субтотальних рубцевих деформаціях неушкоджені тканини відсутні і застосування Y-V пластики з рубцевих тканин є операцією вибору хірургічного лікування.

Використання Y-V пластики для усунення тотальних та субтотальних деформацій кінцівок та тулуба дозволило отримати позитивні результати у всіх досліджуваних хворих як у найближчий, так і віддалений період спостережень.

Хірургія одного дня

Сучасний підхід до проведення малотравматичних хірургічних втручань, які не потребують тривалого перебування в стаціонарі.

До послуг входять швидке та ефективне видалення новоутворень (атероми, ліпоми, гігроми), лікування гнійно-запальних процесів (фурункули, карбункули), а також хірургічні перев’язки та зняття швів. Усі процедури виконуються кваліфікованими фахівцями з використанням сучасного обладнання та технологій, що забезпечує комфорт пацієнта та мінімальний період відновлення.